L'association locale·Non classé

Rejoignez nous !

BULLETIN D’ADHESION 2017.

Toute adhésion faite à compter du 1er octobre sera valable l’année civile suivante.

BULLETIN D’ADHESION 

Vous venez de faire notre connaissance.

Vous avez déjà été adhérent.

Vous êtes Parent ou Professionnel.

Nous avons besoin de vous :

  • pour défendre la cause des jeunes ou adultes ayant une dysphasie,
  • pour programmer des sorties et animations adaptées à l’âge de chacun,
  • pour développer les réunions d’information et d’échange.

 

Votre adhésion ou est un soutien moral et une aide matérielle. Merci par avance.

 

  • VOS COORDONNEES

 

NOM      :              __________________________ Prénom : __________________

 

Adresse :               __________________________________________________________

 

C.P.       :               __________________________ Ville :     ____________________

 

e-mail    :              __________________________ Tél :        ____________________

 

  • POUR MIEUX VOUS CONNAITRE

 

            Je suis parent

Prénom de l’enfant : _____________                       Date de naissance : ___________

Scolarisé(e) en classe de :    __________________________

 

            Je suis professionnel (médical, paramédical, rééducateur, enseignant…)

Profession :________________________________________________

 

  • Acceptez vous que votre nom soit communiqué à d’autres parents de votre région s’il y a une demande ?

            OUI                                                                    NON

  • Comment avez-vous connu AAD ?

 Par une relation (famille, amis, autres parents concernés…)

 Par un professionnel de santé (orthophoniste, médecin…)

 Par le site internet

 Par la presse

 Autre : ______________________________________________________________

 

  • COTISATION*

 

 Cotisation de membre adhérent : 22 €

 Don de soutien (plus ou moins) : 15 €     Montant du Don :  ________ €

* Déduction fiscale accordée, 66% de votre don dans la limite de 20% du revenu imposable.

 

Les chèques sont à libeller au nom de : Association Avenir Dysphasie Bretagne et à adresser chez

Mme  Isabelle HUET-COQUILLON – 20 rue Xavier Grall – 35830 BETTON. Merci.

Adhésion annuelle valable du 01/01/2016 au 31/12/2016.

Fait à ____________ , le ____________

Signature :

 

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